Chronická bolest představuje celosvětový problém, který ovlivňuje nejen kvalitu života mnoha lidí, ale bývá spojován i s vysokými náklady na zdravotní péči, a tím ve velké míře ovlivňuje ekonomiku společnosti. Původ chronické bolesti má různé příčiny a jejich odhalení je klíčové pro správné nastavení léčby. Z tohoto důvodu se zdravotnické i vědecké instituce snaží najít cestu, která by pomohla snížit zátěž spojenou s chronickou bolestí. Důraz je kladen především na multidisciplinární přístup k léčbě s využitím všech dostupných možností farmakoterapie, invazivních přístupů a technik. Nedílnou součástí terapie je také zlepšování prevence a vzdělávání pacientů i povědomí veřejnosti.
Celosvětová prevalence chronické bolesti se odhaduje přibližně na 20 % populace. V Evropské unii chronickou bolestí trpí asi 20–30 % dospělé populace. Vzhledem k tomu, že se riziko chronické bolesti se stářím zvyšuje a poměr starších lidí v populaci narůstá, očekává se do budoucna nárůst problémů spojených s chronickou bolestí.
Ekonomické náklady na léčbu chronické bolesti jsou mnohdy vyšší než například náklady spojené s léčbou některých typů rakoviny či kardiovaskulárních onemocnění. Z důvodu nedostatku efektivní léčby se může u pacientů rozvinout úzkost, deprese, poruchy spánku, poruchy myšlení, a v konečném důsledku je tím v nemalé míře ovlivněna celková kvalita života. Léčba chronické bolesti má multidisciplinární charakter a měla by zahrnovat farmakoterapii, nefarmakologické metody (např. fyzioterapii, psychoterapii, masáže) a rehabilitaci. Důležité je také poskytnout pacientovi dostatečné informace o bolesti a návod jak s nimi správně pracovat.
Hodnocení bolesti
Podle Mezinárodní asociace pro výzkum bolesti (IASP) je bolest definována jako nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně. Zároveň je kladen veliký důraz na subjektivní povahu bolesti. Způsobují ji přetrvávající patofyziologické změny v periferním nervovém systému a/nebo centrálním nervovém systému. Velký vliv na vznik bolestivého prožitku mají také paměť a emoce. Chronická bolest vyžaduje odlišný lékařský přístup než léčba bolesti akutní.
Akutní bolest je spojená s aktuálním nebo potenciálním poškozením tkáně. Má charakter náhlého vzniku a očekává se její snížení nebo vymizení s léčbou základní příčiny. Ve většině případů trvá méně než tři měsíce. Na rozdíl od akutní bolesti, která je krátkodobá a často vzniká v reakci na zranění nebo nemoc, chronická bolest přetrvává déle i po normální době hojení pro dané onemocnění a nenacházíme žádnou známou biologickou příčinu jejího vzniku.
Chronická bolest může být způsobena různými faktory, jako jsou poranění, onemocnění, operace, změny v nervovém systému, genetická predispozice, ale také psychologické faktory, jako je stres, deprese a úzkost. V nemalé míře se na vzniku chronické bolesti podílí náš životní styl – sedavý způsob zaměstnání, nezdravá strava, obezita a nedostatek spánku.
Chronická bolest může být primární (bez žádné známé příčiny) nebo sekundární (vzniká v důsledku jiného onemocnění nebo poranění). Na základě patofyziologických mechanismů rozlišujeme mezi nociceptivní bolestí (způsobenou poškozením tkáně), neuropatickou bolestí (způsobenou poruchou nervového systému), dysautonomní bolestí (např. následek úrazu či operace, poškození míchy), psychogenní bolestí (vlivem psychických faktorů) a smíšenou bolestí (zahrnuje více typů bolesti).
Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) byla chronická bolest nedávno zařazena do samostatné kategorie onemocnění v systému Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD-11), což poukazuje na závažnost a význam této poruchy v celosvětovém měřítku. WHO definuje chronickou bolest jako bolest přetrvávající déle než tři měsíce, která není účinně kontrolována léčbou. Z hlediska doby trvání se dělí na mírnou chronickou bolest – trvající 3–6 měsíců, středně těžkou chronickou bolest – trvající šest měsíců až rok a těžkou chronickou bolest – trvající déle než rok.
Mezi nejhůře léčitelné bolestivé stavy patří neuropatická bolest. Její výskyt se exponenciálně zvyšuje s věkem pacientů a běžná analgetika v její léčbě mnohdy selhávají. Nejčastějšími typy chronické bolesti projevující se u seniorů jsou osteoartróza v oblasti dolní části zad nebo krku, bolesti pohybového aparátu, neuropatická bolest periferního nervového systému (typicky způsobená diabetem nebo postherpetickou neuralgií) a chronická bolest kloubů. Celosvětově se odhaduje, že neuropatickou bolestí trpí 7–10 % populace, mnozí zažívají bolest i více než pět let.
Vztah mezi stárnutím a chronickou bolestí
Vzhledem k tomu, že se riziko výskytu chronické bolesti zvyšuje s věkem a nejvíce postiženou skupinou jsou lidé ve vyšším věku (zejména nad 65 let), je třeba bolestivým symptomům u seniorů věnovat zvýšenou pozornost. Výsledky studií mohou navíc posloužit při indikaci neurodegenerativních onemocnění. Například bylo prokázáno, že hyperalgezie může předcházet rozvoji motorických příznaků u Parkinsonovy choroby. Byla zjištěna zvýšená bolestivost při tlaku na krční páteř, druhou metakarpální kost nebo přední holenní sval u seniorů trpících Parkinsonovou chorobou. Nižší práh bolestivosti v této souvislosti byl zaznamenán u žen. Ve studii na 115 pacientech trpících Parkinsonovou chorobou se zjistilo, že většina z nich
(> 80 %) trpěla bolestivými symptomy, přičemž téměř u 60 % se bolest projevovala v dolní části zad (především v bedrech a kříži). Dalším důležitým závěrem bylo zjištění, že asi u 40 % pacientů s bolestí v dolní části zad se bolestivé příznaky objevily už v době před diagnózou Parkinsonovy choroby. V případě Parkinsonovy choroby tedy bolest předchází vlastnímu onemocnění a mohla by být indikátorem pro jeho diagnostiku.
Chronická bolest je také často pozorována u pacientů s demencí, zejména u Alzheimerovy choroby. V této souvislosti poskytl významné výsledky dlouhodobý výzkum (Einstein Aging Study), kterého se v průběhu 21 let zúčastnilo více než 1 000 osob nad 70 let. Bylo prokázáno, že bolest znepříjemňující běžné dovednosti se podílí na zvýšeném riziku vzniku demence bez ohledu na intenzitu bolesti a prodlevu vzniku demence. Starší lidé (> 65 let) s předchozí bolestivou osteoartrózou měli vyšší riziko vzniku Alzheimerovy demence ve srovnání se seniory, kteří osteoartrózou netrpěli. Tento výzkum stále probíhá a je zaměřen na proces stárnutí mozku a souvisejících onemocnění, jako je Alzheimerova choroba. Od roku 2005 odstartovala jeho obdoba i v České republice (Czech Brain Aging Study).
Další studie (Health and Retirement Study) probíhající na vzorku 10 000 pacientů v průběhu 12 let potvrdila, že přítomnost perzistentní bolesti u seniorů zhoršuje příznaky deprese, narušuje schopnost vykonávat každodenní aktivity, urychluje ztrátu paměti a zvyšuje pravděpodobnost vzniku demence o 2,2 %.
Diagnostika intenzity a kvality bolesti se obvykle provádí pomocí samohodnoticí numerické stupnice, nicméně u pacientů se zhoršenými kognitivními funkcemi a u seniorů s demencí jsou potřebné další strategie hodnocení, jako například pozorování typického bolestivého chování a detailní posouzení původu bolesti. Proto by snaha pochopit vztah mezi chronickou bolestí a vznikem demence mohla v blízké budoucnosti usnadnit její diagnostiku a léčbu. Například dysfunkce noradrenergního systému a neuroinflamace patří mezi společné centrální mechanismy, které ovlivňují různé oblasti mozku a souvisejí jak s afektivními, tak kognitivními složkami bolesti u pacientů s Alzheimerovou chorobou.
V případě snížené produkce acetylcholinu dochází k poškození kognitivních funkcí a vzniku perzistentní bolesti. Jeho nedostatek může být způsoben některými neurologickými poruchami, ztrátou nervových vláken, blokací acetylcholinových receptorů či nedostatkem enzymů produkujících acetylcholin. U chronické bolesti byl prokázán příznivý vliv léčiv neostigminu a rivastigminu (inhibitory acetylcholinesterázy) používaných k léčbě demence u pacientů s Alzheimerovou nebo Parkinsonovou chorobou.
Další vztah byl nalezen mezi bolestí, depresí a poruchami spánku u seniorů. Zhruba 13 % seniorů trpí jak depresí, tak chronickou bolestí. Významným ukazatelem zvýšené intenzity bolestivosti byly chronické problémy v dolní částí zad, zejména v kombinaci s chronickou gastritidou, hyperurikemií/dnou, srdeční insuficiencí, neuropatiemi a depresí.
Na chronickém stavu bolesti v dutině ústní se podílí syndrom pálení jazyka. Postihuje zejména ženy v postmenopauze. V plazmě u pacientů trpících syndromem pálení jazyka byly naměřeny zvýšené hodnoty cytokinů a chemokinů. Neuroinflamace tedy významně koresponduje s jeho patofyziologií. U pacientů se syndromem pálení jazyka byl dále pozorován zvýšený výskyt úzkosti a deprese. V tomto ohledu je spatřován velký přínos antidepresiv, která mají schopnost modulovat hladiny zánětlivých mediátorů, a tím vést ke snižování bolesti. Syndrom pálení jazyka je navíc spojován se zvýšenou citlivostí na chlad a teplo, při které dochází ke změnám dopaminového receptoru D2 a k neuropatii malých vláken.
Bolest je také jedním z neurologických projevů několika virových onemocnění. Například infekce virem chikungunya vyvolává řadu dlouhodobých postinfekčních komplikací, jako je chronická bolest kloubů u starších lidí. Nedávno byla dokonce aktualizována klasifikace klinických forem infekce viru chikungunya dle WHO včetně nových kategorií u starších osob (nad 60 let). Stáří je také dobře známým rizikovým faktorem při reaktivaci viru varicella zoster, který způsobuje onemocnění nazývané herpes zoster (pásový opar). Reaktivace tohoto viru je spojena s vysokým rizikem vzniku postherpetické neuropatie, která je charakterizovaná chronickou bolestí. V této souvislosti by očkování seniorů mohlo významně přispět k prevenci postherpetických komplikací. V současné době je třeba zvážit pandemii covid-19 jako jeden z možných faktorů podílejících se na zvýšení bolestivých stavů u seniorů. V několika případech byl popsán významný vliv komorbidit (např. diabetes, artritida, myastenie) na zhoršení bolesti u starších osob, které prodělaly covid-19. Otázkou zůstává, zda u infikovaných seniorů budou přetrvávat bolestivé změny dlouhodobě po zotavení, a budou tak spojovány s chronickou bolestí.
Možnosti léčby chronické bolesti
Léčba chronické bolesti je obvykle dlouhodobý proces a vyžaduje komplexní přístup a aktivní spolupráci mezi pacientem a lékařem. Cílem terapie je bolest zmírnit na přijatelnou úroveň nebo, pokud je to možné, odstranit ji úplně. Terapeutické postupy mají multidisciplinární charakter a zahrnují lékaře z různých lékařských oborů (praktičtí lékaři, internisté, chirurgové, algeziologové, neurologové, rehabilitační specialisté, psychologové, případně psychiatři, ortopedi atd.). Obvykle se používá kombinace farmakoterapie, rehabilitace, psychoterapie, ale i alternativních postupů, jako je například akupunktura.
Při výběru vhodného analgetika se vždy vychází z intenzity a charakteru bolesti. Mírnou bolest je možné zvládnout pomocí neopioidních analgetik (paracetamol, metamizol a nesteroidní antiflogistika – antirevmatika). U bolesti střední lze použít slabé opioidy (kodein, dihydrokodein a tramadol) a pro silnou bolest je nutné zvolit silné opioidy (morfin a jeho syntetické a polosyntetické deriváty).
U neuropatické bolesti se často využívají adjuvantní analgetika (modulátory bolesti), která jsou primárně určena pro jinou indikaci, ale mají svůj vlastní prakticky využitelný analgetický efekt. Mezi tato farmaka patří zejména antiepileptika, antidepresiva, myorelaxancia, kortikoidy a lokální anestetika.
V léčbě chronické bolesti se osvědčují i nefarmakologické postupy. Zaměřují se na biopsychosociální aspekty bolesti, jako je kognitivní behaviorální terapie, progresivní svalová relaxace, meditace a v neposlední řadě i vzdělávání pacientů v oblasti neurovědy. Cílem této intervence je poučit pacienty o složitých faktorech podílejících se na vzniku bolesti a ukázat jim cestu, jak vnímat bolestivý stav a jak mu čelit. Pomocí tohoto systému se úspěšně daří překonávat například strach z pohybu u starších lidí s chronickou bolestí zad či dolních končetin. Rehabilitace může zahrnovat fyzioterapii, terapii bolesti, manuální terapii, ale také cvičení na posílení svalů a zlepšení pohyblivosti.
V případě selhání konzervativní systémové farmakologické terapie bolesti se přistupuje k intervenčním technikám. Velký rozvoj zaznamenaly neuromodulační techniky, mezi které řadíme neurostimulaci, intraspinální pumpové systémy a pulzní radiofrekvenční terapii. Nejrozšířenější jsou jednorázové techniky nervové blokády na úrovni míšní (epidurální, spinální, kaudální), nervových pletení či blokády vegetativních ganglií. V poslední době došlo k významnému pokroku v oblasti kontinuální aplikace léků, která se provádí pomocí implantabilních portových systémů (tzv. intratekální analgezie). Tyto systémy umožňují aplikaci léků přímo do místa potřeby, a to buď do epidurálního, spinálního, nebo intravenózního prostoru. Jsou spojeny s inzercí katétru do páteřního kanálu pro zajištění stabilnější a dlouhodobější analgezie. Katétr je spojen s podkožně implantovanou programovatelnou pumpou, která umožňuje přesné a kontrolované podávání léků (např. morfin, baclofen, zikonotid).
Neurostimulace je terapie neuropatické bolesti spočívající v ovlivnění přenosu bolesti na míšní úrovni definovanou elektrickou stimulací (epidurální míšní stimulace). U této metody se epidurálně zavedou elektrody do požadované míšní etáže a napojí se na generátor elektrických impulzů, který je implantován do podkoží. Dochází ke stimulaci zadních míšních kořenů, což vede ke snížení vnímání bolesti a zlepšení funkce nervového systému. Tato metoda se postupně začala využívat i u pacientů s poškozenou míchou. Umístěním elektrody do oblasti míchy, ze které vycházejí nervy spojené se svaly dolních končetin, je možné tyto svaly aktivovat, a vyvolat tak pohyb končetiny. Ke stimulaci tedy dochází pod úrovní původní míšní léze v místě, které není funkčně poškozené. Úspěch tato technika zaznamenala v případě obnovení stoje a chůze na kratší vzdálenost, a to i u pacientů, kteří měli po poranění míchy úplnou ztrátu pohybu dolních končetin, u některých z nich dokonce došlo po několikaměsíční stimulaci k obnovení aktivního (vůlí ovládaného) pohybu na končetinách. Koncem roku 2022 využili tuto metodu jako první v České republice lékaři z Fakultní nemocnice v Motole u 32letého pacienta s poraněnou míchou. Jejich cílem je stimulovat i složitější svalové souhry a využít tak stimulaci pro aktivní stoj, v ideálním případě i pro kratší chůzi s pomůckami.
Pulzní radiofrekvenční terapie, další z neuromodulačních technik, představuje dostupnou, finančně nenáročnou, a hlavně nedestruktivní metodu. Vykazuje vysokou úspěšnost při minimálních rizicích. V případě návratu potíží je navíc snadno opakovatelná. Tato technika spočívá v aplikaci vysokofrekvenčních elektromagnetických pulzů na postiženou část těla. Dochází k poškození nervových vláken a blokaci nebo zpomalení přenosu bolesti do mozku. Analgetický efekt je způsoben elektromagnetickým polem v okolí jehly, která je zaváděna pod kontrolou k patologickému místu, a tepelnou destrukcí nervových vláken. Indikacemi pulzní radiofrekvenční terapie je kořenové dráždění, neurogenní klaudikace či diskogenní bolest. Udává se, že blokáda zadního kořene v oblasti bederní páteře přináší až v 50 % případů úlevu od diskogenní bolesti.
V České republice jsou dostupná centra specializovaná na diagnózu a léčbu chronické bolesti, příklady některých z nich: Oddělení podpůrné a paliativní péče – Fakultní nemocnice v Hradci Králové, Centrum léčby bolesti – Fakultní nemocnice v Plzni, Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů – Fakultní nemocnice v Motole, Centrum bolesti – Fakultní nemocnice v Olomouci, Centrum pro studium a léčbu bolesti – Fakultní nemocnice Ostrava, Centrum pro léčbu chronické bolesti – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem. Poskytují pacientům širokou škálu služeb a odborných znalostí ve snaze zmírnit bolest pacientů a zlepšit kvalitu jejich života. Zaměřují se na komplexní diagnostiku s cílem najít příčinu chronické bolesti a způsob, jak ji léčit. Na základě diagnózy vytvoří specialisté v centru individuální plán léčby na míru pro každého pacienta. Za využití moderních technologií, jako jsou MR, CT, elektromyografie a další.
Popis obrázku:
Bolest a komorbidity u starších osob
Zdroj obrázku: open access. Dagnino A, Campos MM. Chronic pain in the elderly: mechanisms and perspectives. Frontiers in Human Neuroscience. 2022;16:68
Autor: Ing. Jana Brabcová, Ph.D